DIJABETIČKA NEFROPATIJA
13.3.2025. Svjetski dan bubrega Dr. sc. Maja Mizdrak, KBC Split, specijalist nefrolog, specijalizant endokrinologije 1. Koja je funkcija bubrega? Bubrezi su parni organ koji služi za filtriranje krvi, otklanjajući štetne tvari dok zadržavaju spojeve i hranjive tvari koji su potrebni. Osim toga važni su za održavanje ravnoteže određenih hormona, vitamina, elektrolita i lijekova pridonoseći time u održavanju uredne crvene krvne slike, aktivaciji vitamina D i zdravlja kostiju, uredne kiselosti krvi te konačno ravnoteže glukoze uz brojne druge funkcije. 2. Što je kronična bubrežna bolest? Kronična bubrežna bolest – KBB (engl. chronic kidney disease) je abnormalnost strukture ili funkcije bubrega koja traje duže od 3 mjeseca zbog čega dolazi do nakupljanja štetnih tvari u organizmu. Kronična bubrežna bolest se često naziva i kronično zatajenje bubrega što nije pogrešno, ali se prednost daje nazivu kronična bubrežna bolest jer je širi i sveobuhvatniji, tj. obuhvaća i ranije stadije bubrežne bolesti kao i sve komplikacije koje bolest nosi sa sobom. 3. Koliko je česta bubrežna bolest? Kronična bubrežna bolest veliki je javnozdravstevni problem, prepoznat kao „skrivena epidemija“ od koje boluje preko 850 milijuna ljudi u svijetu, odnosno 10% – 16% populacije u razvijenim zemljama i oko 200 tisuća ljudi u Republici Hrvatskoj. KBB je šesta na popisu najbrže rastućih uzroka smrti. O važnosti i ozbiljnosti bubrežne bolesti govori i činjenica da je preživljenje bolesnika na dijalizi lošije nego preživljenje kod nekih vrsta karcinoma. 4. Kako procjenjujemo bubrežnu funkciju? Bubrežnu funkciju se najjednostavnije procijenjuje laboratorijskom analizom krvi i mokraće.Iz krvi se određuje serumski razina kreatinina i procijenjena glomerularna filtracija (engl. estimated glomerular filtration rate, eGFR). Stupanj glomerularne filtracije se najčešće određuje automatski u laboratoriju putem formula, od kojh je najpoznatija CKD-EPI. Za praćenje bubrežne funkcije je pouzdaniji pokazatelj eGFR od samog kreatinina jer puno čimbenika utječe na vrijednost serumskog kreatinina (npr. mišićna masa, stupanj hidracije, lijekovi i suplementi, funkcija jetre…). Prema procjeni glomerularne filtracije odnosno „kako filtriraju bubrezi“ određuje se stupanj oštećenja bubrežne funkcije od 1 do 5. Peti je najlošiji i zahtjeva nadomještanje bubrežne funkcije nekom od metoda dijalize ili transplantacijom bubrega. Stadij 1 se odnosi na eFGR ≥ 90 ml/min,stadij 2: 60-89 ml/min,stadij 3a: 45-59 ml/min,stadij 3b: 30-44 ml/min,stadij 4: 15-29 ml/min istadij 5: <15 ml/min. Većina bubrežnih bolesnika u populaciji je u 3. stadiju KBB, a stadiji 4 i 5 su najrjeđi jer velik dio bolesnika ih ne doživi jer umiru od srčanožilnih bolesti čiji rizik značajno raste sa stupnjem opadanja bubrežne funkcije. Sve bolesnike sa stadijem 3b i niže KBB bi trebalo uputiti na kontrolu nefrologu, specijalistu za bubrežne bolesti. Prikupljanje 24h urina radi određivanja klirensa kreatinina u svrhu procjene glomerularne filtracije se rutinski ne radi radi nepouzdanosti nalaza. Drugi važan pokazatelj bubrežne bolesti je albuminurija, odnosno prisutnost bjelančevine koja se zove albumin u mokraći. U normalnim uvjetima u mokraći se može naći do 30 mg albumina/24h, sve više je patološki i zahtjeva obradu i liječenje. Za određivanje prisutnosti albumina u mokraći dovoljno je uraditi ACR (engl. albumin creatinine ratio) iz jutarnjeg spot uzorka urina. Prema dobivenim nalazima bolesnik se klasificira u 3 stadija: 1) ACR <3 mg/mmol – uredan nalaz, 2) ACR 3-30 mg/mmol – blago odstupanje i 3) > 30 mg/mmol. Stadij 3 predstavlja kliničku značajno povišenu albuminuriju starijeg naziva makroalbuminuriju. Ukoliko se nalaz ACR pokaže patološki, može se uraditi 24h skupljanje mokraće radi točnije kvantifikacije albuminurije. Albuminurija nije samo biljeg bubrežne bolesti, već i važan pokazatelj endotelne disfunkcije koja nastaje 2-3 godine prije manifestne albuminurije, a poveznica je razvoja srčanožilnih i bubrežnih komplikacija. 5. Kada posumnjati na bubrežnu bolest? Važno je znati da je bubrežna bolest često asimptomatska ili se manifestira nespecifičnim simptomima sve do uznapredovalih stadija. Procijenjuje se da 9 od 10 osoba koje boluju od KBB ne znaju da je imaju. Često se otkrije tek prilikom laboratorijskih analiza krvi i mokraće učinjenih zbog nekih drugih razloga. Zato na nju treba misliti i raditi redoviti skrining, posebno kod rizičnih skupina bolesnika, kao što su osobe sa šećernom bolesti, povišenim krvnim tlakom ili srčanožilnim bolestima. Simptomi koji mogu ukazivati na probleme s bubrezima su: umor, slabost udova, zaduha, oticanje (posebno donjih udova ili kapaka), neregulirani krvni tlak, svrbež kože i slično. 6. Koja je poveznica bubrega i šećerne bolesti? Šećerna bolest, osobito ako je loše regulirana, uzrokuje brojne promjene na krvnim žilama u cijelom tijelu te predstavlja rizični čimbenik za razvoj ozbiljnih komplikacija poput srčanog i moždanog udara, sljepoće, oštećenja živaca i zatajenja bubrega. Uz arterijsku hipertenziju, koja je na drugom mjestu, šećerna bolest najčešći je uzrok kronične bubrežne bolesti, odgovorna za čak 50% slučajeva. Važno je istaknuti da je bolest bubrega prisutna kod trećine bolesnika već pri postavljanju dijagnoze šećerne bolesti tipa 2. 7. Što je dijabetička nefropatija? Dijabetička nefropatija (engl. diabetic nephropathy) je dijagnoza koja se odnosi na specifične strukturalne i funkcionalne promjene bubrega u bolesnika sa šećernom bolesti neovisno o tipu šećerne bolesti. Radi se o patološkoj dijagnozi za čije postavljenje je potrebna analiza tkiva bubrega pod mikroskopom od strane patologa, a uzorok tkiva za analizu dobiva se biopsijom bubrega. Za razliku od dijabetičke nefropatije, dijabetička bolest bubrega (engl. diabetic kidney disease) je širi pojam, odnosno klinička dijagnoza koja se postavlja kod bolesnika koji imaju narušenu funkciju bubrega i šećernu bolest, a uzroci narušene funkcije bubrega mogu biti brojni neovisno o samoj šećernoj bolesti, npr. hipertenzivna nefroangioskleroza (promjene na bubrežnim strukturama koje nastaju u nereguliranoj arterijskoj hipertenziji). Prema nekim studijama čak trećina bolesnika sa šećernom bolesti ima neki drugi razlog narušene bubrežne bolesti osim šećerne bolesti. 8. Kako smanjiti rizik za razvoj dijabetičke nefropatije? -Smanjen unos soli (optimalno do 2 g/dan, prihvatljivo do 5 g/dan). -Adekvatnu hidraciju. -Ograničenje unosa proteina na najviše 1,3 g/kg tjelesne težine/dan kod osoba s kroničnom bubrežnom bolesti i rizikom od progresije. -Kronična upotreba lijekova protiv bolova treba biti svedena na minimum. -Neprovjereni dodaci prehrani mogu biti štetni i treba ih izbjegavati. Ove mjere zajedno pomažu u očuvanju bubrežne funkcije i smanjenju rizika od progresije bolesti. 9. Kako provoditi skrining? Testovi na procjenu bubrežne funkcije se preporučaju uraditi jednom godišnje u bolesnika sa šećernom bolesti tip 1, počevši oko pet